Žádost LDN
Jméno
Příjmení
Rodné číslo
Telefon
Email
Pojišťovna
Praktický lékař
Bydliště
Nejbližší příbuzní (manžel,-ka, děti) a jejich adresy, kontakt, označte, kdo se dosud staral a o nemocného
Zařízení, které nemocného odesílá
Souhrn diagnóz
Duševní stav pacienta
Schopen chůze
Inkontinence
Indikace k přijetí pacienta a případné připomínky ke zdravotnímu stavu nebo sociálním poměrům pacienta
Údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně těch výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, které jsou podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb:
Údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni:
Stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami:
Je podána žádost do domova důchodců, popř. kam a kdy?
Zdravotní stav pacienta vyžaduje lůžkovou péči, resp. neumožňuje zdravotní služby poskytnout ambulantně.